«Сверхобъемная» медпомощь должна быть оплачена за счет ОМС, даже если МЭЭ и ЭКМП в ее отношении не проводились

18 апреля 2019

Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com

Медицинская помощь, оказанная застрахованным в системе ОМС пациентам сверх выделенных медорганизации объемов, должна быть оплачена также в том случае, если факт ее оказания подтверждается лишь реестрами счетов и актами МЭК, а экспертного контроля в части сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи не было (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2019 г. № 301-ЭС19-1840, постановление Второго Арбитражного Апелляционного суда от 17 сентября 2018 г. № 02АП-6193/18).

На это указали суды, рассматривая спор между частным медцентром с одной стороны и СМО и ТермФОМС с другой. Между медцентром и СМО заключен договор, по которому центр обязуется оказать необходимую медпомощь застрахованным лицам в рамках терпрограммы ОМС, а СМО – оплатить ее, но в пределах объемов медпомощи, установленных решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медцентр много раз просил комиссию увеличить объемы медпомощи (амбулаторно-поликлинической, «узкими» специалистами), и комиссия даже шла ему навстречу и увеличивала объемы, но по итогам года оказалось, что медцентр все равно «переоказал» медицинской помощи почти на 10 млн руб.

Суд первой инстанции –  предсказуемо –  взыскал стоимость этой помощи, указав, что медцентр действовал в рамках договорных отношений, что закон требует оказывать застрахованным лицам бесплатную медпомощь, а за отказ в этой помощи предусмотрена ответственность, что оказание бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного общего объема таких услуг, и что спорная медпомощь была надлежащего качества –  ведь обратное не доказано.

Однако именно на недоказанное качество спорной медпомощи и ссылалась апелляционная жалоба: дескать, медцентр приложил к иску только акты медико-экономического контроля и реестры счетов. Ни первичной меддокументации, ни результатов МЭЭ и ЭКМП по спорным случаям представлено не было, а стало быть, и обязанности оплатить эту помощь у СМО нет.

Однако суд отверг эти аргументы:

комиссия по разработке терпрограмы, принимая решение об увеличении объемов медпомощи, выделенной медцентру, поручила СМО «провести экспертизы объемов, оказанных в медцентре» неприкрепленному к нему населению в части посещений с консультативно-диагностической целью на предмет отражения факта оказания данной помощи в первичной медицинской документации, хранящейся в медицинской организации, к которой прикреплено население, получившее помощь в медцентре; однако соответствующая проверка, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи страховой организацией спорных объемов медицинской помощи не проводилась; а раз в данном случае МЭЭ и ЭКМП в установленном порядке не проводились, то и нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты) со стороны медцентра, не установлено; в такой ситуации ссылки на отсутствие актов МЭЭ, ЭКМП и первичной меддокументации являются несостоятельными, а иск о взыскании стоимости спорной медпомощи следует удовлетворить.

ВС РФ оставил решения без изменений, указав, что оказанные спорные услуги охватываются программой ОМС, предъявлены в рамках договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, требование об исполнении этого договора не может предваряться оспариванием не принимаемых СМО решений об установлении и корректировке объемов медицинской помощи, а также что оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и правомерно признаны подлежащими оплате за счет средств ОМС.