С 29 июня СМО и ТФОМС будут контролировать медорганизации по новым правилам

26 июня 2019

Wavebreakmedia / Depositphotos.com

С 29 июня начинает действовать новый Порядок контроля объемов, качества и условий медпомощи в сфере ОМС. Прежний Порядок утрачивает силу (приказ ФФОМС России от 28 февраля 2019 г. № 36).

Общие контуры системы контроля в сфере ОМС остались прежними, однако можно говорить о расширении функционала контрольных мероприятий:

одной из «новых» целей контроля заявляется предупреждение нарушений проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медпомощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием, приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями;предусматривается, что СМО должна вести на портале ТФОМС персонифицированный учет сведений об «онкологической» медпомощи,у МЭЭ появится новая задача – выявление пациентов, не включенных в группу диспансерного наблюдения, либо включенных, но «недосмотренных» вопреки порядку и периодичности проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;появились три новых случая проведения целевой МЭЭ: применение противоопухолевой терапии, непрофильная госпитализация, а также нарушения, связанные с диспансерным наблюдением. Кроме того, МЭК будет проводиться в случае повторного амбулаторного приема по тому же заболеванию в течение месяца (ранее — если пациент приходил вновь в течение полумесяца);объем ежемесячных плановых МЭЭ не изменился, но появились новые задачи — оценка «онкологической» медпомощи на соответствие КР, порядкам оказания и стандартам медпомощи, в том числе своевременность мероприятий, и исполнениетелемедицинских рекомендаций НМИЦ;ЭКМП более не будет проверять, соответствует ли оказанная пациенту медпомощь «сложившейся клинической практике»; она будет проверять медпомощь на основании критериев оценки качества медицинской помощи (Приказ 203н);появился новый повод для ЭКМП — выявление «онкологических» нарушений по результатам МЭК;вводится новый подвид ЭКМП — мультидисциплинарная ЭКМП. Такая целевая ЭКМП проводится во всех случаях смертей от ОКС, ОНМК, пневмоний, рака груди/предстательной железы, а также инвалидности у детей и трудоспособных лиц. Мультидисциплинарная тематическая ЭКМП проводится в особых случаях, в том числе оказания медпомощи при основных «смертельных» на территории региона или страны заболеваниях (по поручению, соответственно, ТФОМС или ФФОМС РФ);вместо термина «дефект медпомощи» будет использоваться более толерантный «нарушение при оказании медпомощи». Часть бывших «дефектов» не упомянута в новом порядке (например, ятрогения, причинение вреда здоровью застрахованного), часть несколько иначе сформулирована:

«нарушения» (новый Порядок)

«дефекты» (прежний Порядок)

Нарушения, связанные с плановой медпомощью, в том числе:

сроки ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медпомощи в стационарных условиях,сроки проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов

дефекты, связанные с плановой медпомощью, в том числе:

сроки и доступность плановой помощи,маршрутизации при наличии показаний к госпитализации,превышение установленного времени доезда бригад СПМ при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме

нарушение врачебной этики и деонтологии медработниками

доказанные в установленном законодательством РФ порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии

невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических/лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медпомощи;или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических/лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медпомощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями;или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза)

нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (при несоблюдении порядков оказания медпомощи, клинических рекомендаций)

нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (при нарушении порядков оказания медпомощи и установленных критериев госпитализации)

нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению МЭЭ/ЭКМП и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи

дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению ЭКМП и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи